Le décès du jeune De’Markus Jeremiah Page, survenu en mars 2024 dans un hôpital pédiatrique de Floride, trouve son origine dans une erreur de dosage liée à une simple faute de saisie informatique. Une virgule absente dans une prescription médicale aurait conduit à l’administration d’une dose dix fois supérieure à celle initialement prévue.
Alors que le traitement devait porter sur 1,5 millimole de phosphate de potassium, l’enfant a reçu 15 millimoles, entraînant une surdose sévère. Cette erreur, en apparence anodine, a déclenché une réaction physiologique grave, mettant rapidement sa vie en danger.
Un contexte médical déjà fragile
Admis au UF Health Shands Hospital, l’enfant était pris en charge pour une infection virale accompagnée de troubles nutritionnels. Son état de santé, marqué par une grande vulnérabilité et un déficit en potassium, nécessitait une surveillance rigoureuse, notamment en raison des traitements administrés.
Cependant, selon les éléments rapportés, les protocoles médicaux n’auraient pas été strictement respectés. L’absence de surveillance en soins intensifs et de monitoring cardiaque adapté aurait retardé la détection de la complication, aggravant la situation.
Une défaillance technique et humaine en chaîne
Le 3 mars 2024, une nouvelle prescription est enregistrée dans le dossier médical électronique. La disparition d’une virgule entre les chiffres « 1 » et « 5 » a conduit le système à interpréter la dose comme étant dix fois supérieure. Cette erreur de saisie n’aurait pas été détectée avant l’administration du traitement.
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